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FORMULAIRE DE CANDIDATURE

Appel à projets Initiatives Durables

Ce formulaire de candidature vous permet de proposer votre projet au jury chargé de la sélection des lauréats. Il est important que vous le remplissiez de façon complète et précise. Les formulaires incomplets à la date du 30 juin ne seront pas acceptés.

Lisez également le règlement de l’appel à projets détaillant : les thématiques prioritaires, les objectifs, les critères de sélection et toutes les modalités. Il est disponible sur le site Internet http://www.bruxelles.be/id

Attention : jamais plus de 10 lignes par réponse !

1. Identification du/des porteur(s) du projet

Quel type d’acteur.trice êtes-vous (cochez un seul choix) :

Nom complet de la personne, du groupe d’habitant.e.s, de l'association de fait, de l'ASBL, de l'établissement d’enseignement ou de l’entreprise :

SolvertSport, association de fait agissant comme comité de quartier
Adresse et code postal du siège social :

avenue du pérou 29 à 1000 Bruxelles (chez Nicolas Pettiaux)

Si cette adresse se situe hors du territoire de la Ville de Bruxelles (1000, 1020, 1120, 1130), indiquez le lien (emploi/activité) avec la Ville de Bruxelles :

= Adresse du site internet/ du blog/ de la page Facebook : =

https://www.facebook.com/groups/solvertsport/

= Numéro d’entreprise (pour les ASBL, association chapitre XII, les établissements d’enseignement et les PME) : =

Pas d’application

= Personne responsable du projet =

• Nom et prénom : Nicolas Pettiaux
• Adresse (si différente du siège social) :
• Téléphone :0496 24 55 01
• E-maill : mailto:solvertsport@pettiaux.be ou mailto:nicolas@pettiaux.be

= Coordonnées bancaires de la personne ou du représentant de l'association de fait, de l'asbl, de l'établissement d’enseignement ou de la PME =

• Numéro de compte :
• Titulaire :
• Adresse du titulaire :
• Connaissance de l’appel à projets :

=Comment avez-vous eu connaissance de l’appel à projets Initiatives Durables ?=

• ☐La page Facebook de la Ville de Bruxelles
• ☐Le site Internet de la Ville de Bruxelles
• ☐Les écrans digitaux dans la rue
• ☐Les affiches de l’appel à projets
• ☐Les flyers/brochures de l’appel à projets
• ☐Le Brusseleir
• ☐Un email de la cellule Développement Durable
• X Autre (spécifier) :
  • Par un courrier personnel de l’échevin Benoit Hellings

Localisation du projet (Le projet doit être mis en œuvre sur le territoire de la Ville de Bruxelles : 1000, 1020, 1120 et/ou 1130) :

Résumé de votre projet (maximum 5 lignes) :

Objectifs du projet et résultats attendus :

Actions prévues et calendrier de mise en œuvre :

Thématique prioritaire

Votre projet intègre-t-il la thématique de l’agriculture urbaine (à la lecture de votre projet, le jury doit comprendre comment cette thématique est intégrée) ?

• ☐ oui
• ☐ non

• Nombre estimé :
• Tranche d’âge :

Votre projet vise-t-il un public spécifique (personnes réfugiées, personnes handicapées…) ? Si oui, précisez.

Impact du projet sur le quartier et ses habitant.e.s

Comment les personnes bénéficiaires participent-elles activement au projet ? Qu’allez-vous mettre en place pour impliquer les habitant.e.s du quartier ? Comment le projet bénéficie-t-il au quartier ?

Votre projet est-il introduit en partenariat avec un autre acteur (association de fait, ASBL, établissement d’enseignement, PME…)?

• ☐Non (passez directement à la partie « reproductivité »)
• ☐Oui

Avec quel type d’acteur avez-vous construit le partenariat :

1. Nom de l’acteur en partenariat :
2. Adresse Email du partenaire :
3. Quel est le rôle du partenaire, quel est son apport, quelle/s action/s va-t-il effectuer ou que va-t-il apporter au projet ?
4. Pourquoi avez-vous construit ce projet en partenariat/ Quelles raisons vous ont poussé à construire ce projet en partenariat ?
5. Joindre une document écrit relatant le partenariat (lettre d’intention signée de tous, convention,…)

Potentiel de reproductibilité du projet

D’après vous, le projet peut-il être reproduit ailleurs/ plus tard/ ou dans d’autres circonstances ? Si oui, comment ?

Equilibre entre les piliers du développement durable (économique, social, environnemental)

Votre projet concerne-t-il plusieurs de ces piliers ? Si oui, en quoi ?

Modalités de pérennisation

Comment envisagez-vous la poursuite du projet après que le subside ait été utilisé ?

Ouverture

Avez-vous prévu d’ouvrir votre projet vers un public peu sensibilisé au développement durable ? Si oui, comment ?

Caractère novateur

Est-ce un nouveau projet pour votre structure ?

• ☐Oui
• ☐Non

Porté par des habitant.e.s

Votre projet est-il porté par un collectif d’habitant.e.s ?

• ☐Oui
• ☐Non

Nom des personnes :

Budget détaillé : uniquement les dépenses exclusivement liées au projet.(les dépenses éligibles et non éligibles sont détaillées à l’article 6 du règlement)

Par l’introduction de ma demande, je déclare avoir pris connaissance du règlement de l’appel à projets et je m’engage à en respecter leur contenu.

En tant que participant-e à l’appel à projets « Initiatives Durables » 2020, j’autorise la cellule Développement durable à utiliser mon adresse email afin de m’envoyer par email des informations sur d'autres appels à projets, évènements et informations relatives au Développement Durable (maximum 4 emails par an).
Je peux me désinscrire à tout moment afin de ne plus recevoir les informations marquées ci-dessus en envoyant un email à durable@brucity.be et mentionnant «Email initiatives durables – désinscription ».

• Nom : Cliquez ici pour taper du texte.
• Adresse : Cliquez ici pour taper du texte.
• Numéro de téléphone : Cliquez ici pour taper du texte.
• Date : Cliquez ici pour taper du texte.

Merci pour votre participation.

N'oubliez pas d'enregistrer une copie de votre formulaire

Annexe 1/2/3 en fonction de la nature du porteur (voir document ci-dessous)

Projet porté par une personne physique seule ou une association de fait

1. Nom du projet :
2. Liste de la/des personne/s qui participent au projet avec leurs coordonnées (remplir le tableau ci-dessous)

| Nom| Prénom| Adresse| Email| Signature avec la mention « lu et approuvé »*|

* Par l’introduction de ma demande, je déclare avoir pris connaissance du règlement de l'appel à projet et je m’engage à en respecter le contenu.

En tant que participant-e à l’appel à projets « Initiatives Durables » 2020, j’autorise la cellule Développement Durable à utiliser mon adresse email pour m’envoyer des informations sur d'autres appels à projets, évènements et informations relatives au Développement Durable (maximum 4 emails par an).
Les lauréats peuvent se désinscrire à tout moment afin de ne plus recevoir les informations marquées ci-dessus en envoyant un email à durable@brucity.be et mentionnant «Email initiatives durables - désinscription ».

• ☐OUI
• ☐NON

Projet porté par une association avec personnalité juridique (ASBL, PME, association chapitre 12)

1. Nom du projet :
2. Documents à fournir:

• ☐les statuts de l’association
• ☐le plus récent compte de résultat et bilan
• ☐le présent document signé

Par l’introduction de ma demande, je déclare avoir pris connaissance du règlement de l'appel à projet et je m’engage à en respecter le contenu.

En tant que participant-e à l’appel à projets « Initiatives Durables » 2020, j’autorise la cellule Développement Durable à utiliser mon adresse email pour m’envoyer des informations sur d'autres appels à projets, évènements et informations relatives au Développement Durable (maximum 4 emails par an).
Les lauréats peuvent se désinscrire à tout moment afin de ne plus recevoir les informations marquées ci-dessus en envoyant un email à durable@brucity.be et mentionnant «Email initiatives durables - désinscription ».

• ☐OUI
• ☐NON

• Nom :
• Fonction dans l’ASBL/l’ « association chapitre 12 »/la PME :
• Date et signature avec la mention « lu et approuvé » :

Projets portés par un établissement d’enseignement

1. Nom du projet :
2. Nom de l’établissement :
3. Compléter et signer :

Par l’introduction de ma demande, je déclare avoir pris connaissance du règlement de l'appel à projet et je m’engage à en respecter le contenu.

En tant que participant-e à l’appel à projets « Initiatives Durables » 2020, j’autorise la cellule Développement Durable à utiliser mon adresse email pour m’envoyer des informations sur d'autres appels à projets, évènements et informations relatives au Développement Durable (maximum 4 emails par an).
Les lauréats peuvent se désinscrire à tout moment afin de ne plus recevoir les informations marquées ci-dessus en envoyant un email à durable@brucity.be et mentionnant «Email initiatives durables - désinscription ».

• ☐OUI
• ☐NON

• A) Nom et fonction des personnes habilitées à représenter l’établissement d’enseignement :
  • Date et signature avec la mention « lu et approuvé » :
• B ) Nom de la direction de l’établissement :
  • Date et signature avec la mention « lu et approuvé » :
• C ) Nom du porteur de projet pour l’établissement :
  • Date et signature avec la mention « lu et approuvé » :